南通市职工医疗保险办法即将实施 参保职工违法违规将追究刑责

2015-12-23 09:03:36 来源： 江海晚报网

核心提示：明年1月1日即将实施的《南通市职工医疗保险办法》在法律责任部分，对医疗保险费的征缴、管理、监督、检查和罚则都是依据刑法、社会保险法、国家和省医疗保险费征缴条例相关规定而制定的。对构成犯罪的，依法追究刑事责任。

昨天，市人社部门发布提醒：参保职工须保管好自己的社保卡，只能本人使用，除住院之外，不得将社保卡留存、存放在任何定点机构；定点单位须人证卡相符就医购药，不得将不属于医疗保险结付范围或将应由参保职工个人负担的医疗费用列入基金结付；用人单位不得不缴或少缴职工医疗保险费。

参保职工应规避的7类违法违规行为

新办法明确规定，参保职工在就医、购药过程中发生下列7类行为之一的属于违法违规：将本人社保卡给他人、定点单位、其他单位使用，造成基金损失的。大量配取与本人疾病无关的药品或过度超剂量配购药等异常就医购药行为，造成基金损失的。采用转手倒卖药品等手段套取基金，非法牟利或不当得利的。采用冒名就医购药等虚假手段，骗取基金的。采用伪造、变造、涂改病历、处方、医疗费用票据等欺诈手段，骗取基金的。经送达或公告送达医疗保险就诊情况审核通知后，当事人仍拒绝接受询问、提供就诊资料或拒绝协助调查的。其他各种骗取医疗保险待遇及损害、侵害公众利益套取基金，造成基金损失的行为。

参保职工发生上述违法违规行为之一的，责令退回已由基金支付的相关医疗保险费用，视情节予以警告或采取改变医疗保险费用记账结算方式1至6个月的处理。以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取基金支出的，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

市本级职工基本医疗保险、大额医疗救助、大病保险以及住院自费补充保险、城乡医疗救助等各类医疗保障待遇均是通过社会保障卡直接划卡实时结算，即医即报。因此，参保职工须保管好自己的社保卡，只能本人使用。除住院之外，不得将社保卡留存、存放在任何定点机构。

定点单位须规范的7类服务行为

新办法规定，定点单位须规范以下7类服务行为：人证卡相符就医购药，严格住院标准，不得空挂床、分解住院；严格执行医疗保险药品、诊疗项目等分类结算规定，不得将不属于医疗保险结付范围或将应由参保职工个人负担的医疗费用列入基金结付；严格执行病历、处方管理规定，不得提供虚假病历、处方、病情证明及票据等资料；就医购药通过社会保障卡刷卡结算，应提供规范的医疗保障服务，不得为其他单位提供医疗保险刷卡结算、违规收集留存社会保障卡、虚记医疗费用；药品购销存票据资料相符，不得提供虚假票据、资料，不得以药易物、以药易药或以非法手段返利促销；合理使用基金，不得以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取、套取基金。参保职工因病情需要使用属于自费范围或个人应先负担部分费用较大的，经治医师须事先告知并征得就诊者或家属同意。

定点单位违反医疗保险服务协议，造成基金损失的，追回基金损失和违约金，按情节轻重责令改正或限期整改、暂停医疗保险服务、解除医疗保险服务协议；情节严重的，取消定点资格。

以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取基金支出的，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

用人单位严禁3类违法违规行为

新办法规定，用人单位有未如实申报用工人数、社会保险缴费基数的；将与本单位没有劳动关系的完全丧失或者大部分丧失劳动能力的重病人员纳入本单位参加医疗保险，骗取医疗保险待遇的；不缴或少缴职工医疗保险费三类行为之一的，责令限期改正，追回基金损失，并依照相关法律法规进行处理。

7类情况基金不予支付

新办法规定，参保职工发生的应当从工伤（含职业病）保险基金中支付的医疗费用；应当由第三人负担的医疗费用；应当由公共卫生负担的医疗费用；各类鉴定费用；因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和违反法律法规行为所发生的医疗费用；在境外就医的医疗费用、已享受过社会医疗保险待遇的医疗费用；其他不符合医疗保险支付范围的医疗费用，都属于基金不予支付的费用。

通讯员耿晨 蒋玉萍 记者 冯启榕